一例犬肥大细胞瘤MCT挤压性全身转移案例

来自:武汉宠物网  |  2019年07月11日

  肥大细胞是和血液的嗜碱粒细胞一样,具有强嗜碱性颗粒的组织细胞。存在于血液中的这类颗粒,含有肝素、组织胺、5-羟色胺,由细胞崩解释放出颗粒以及颗粒中的物质,可在组织内引起速发型过敏反应(炎症)。

  犬肥大细胞瘤(MCT)是指肥大细胞的肿瘤性增生。它是犬最为常见的皮肤恶性肿瘤,占犬皮肤肿瘤的16%-21%,是猫的第二常见的皮肤肿瘤。但由于犬和猫肥大细胞瘤的组织病变形式、生物学特性不同,所以治疗方法及预后不同。肥大细胞是机体内一种具有特殊性的血液细胞,它参与正常的炎性反应和过敏反应。肥大细胞内有肥大细胞颗粒,这些颗粒里面含有肝素、组胺和一系列血管活性物质,正常情况下机体就是靠这些成分发挥正常的生理功能。若肥大细胞发生癌化,会变成肥大细胞瘤,常出现的部位是在皮肤、脾脏、肝脏及骨髓。肥大细胞属于恶性肿瘤,可能会转移到其它脏器及组织,当肿瘤转移时预后不佳。

  肥大细胞内含有一些血管活性物质,这些细胞内的血管活性物质会释放到血液循环,导致外周血管舒张、全身性低血压进而造成休克,胃肠道溃疡、出血、以及肿瘤周围组织水肿,严重的可能导致死亡。

  笔者在临床上接诊一例皮肤性肥大细胞瘤由于主人在家挤压导致肥大细胞瘤全身性扩散的案例,现将其整理报告如下:

  1 病例概述

  1.1 基本信息

  品种:斗牛犬 年龄:8岁 性别:母 体重:9kg 免疫不全 未绝育

  1.2 临床表现

  食欲不振已10余天,精神差,最初发现在外 有一豆粒大小的肿块,自己在家用线把肿瘤结扎掉,后来发现在结扎掉肿瘤的半个月内,乳腺及皮肤多处发现结节样肿块。最近几天发现不吃东西,呼吸急促,呕吐严重。大便咖啡样黑便。

  2 临床检查

  2.1 一般检查

  精神差,体温: 9.8 呼吸:40次/分 心跳:160次/分 皮肤及乳腺多处发现结节样增生,全身皮肤红肿,溃烂,有异味。听诊心脏杂音,触诊腹中部有一硬性团块。

  2.2 实验室检查

  2.2.1 血常规

  血液项目和单位

  参考值

  2月18号

  WBC ×109

  6..0

  4 ↑

  RBC×1012

  5..5

  6.8

  HGB (g/l)

  

  16

  HCT (%)

  

  44.

  MCV(f/l)

  

  64.9

  MCH(pg)

  

  2 .9

  MCHC(g/l)

  20- 60

  68 ↑

  血小板

  201↓

  LY(%)

  12- 0

  10↓

  MO(%)

  -10

  4

  GR(%)

  

  82 ↑

  EO(%)

  

  0↓

  杆状(%)

  0-

  4 ↑

  其它:血液有黄疸现象。

  2.2.2 红细胞涂片形态

  2.2. 血清生化检查

  检查项目及单位

  参考范围

  2月18号

  ALT(u/l)

  

  62

  ALB(g/l)

  2 -40

  4

  TP(g/l)

  

  7

  BUN(mmo/l)

  2..6

  18.8↑

  CRE(umol/l)

  

  88

  TB(umol/l)

  

  28↑

  AMY(U/L)

  

  1.9

  GLU(mmol/l)

  ..7

  7.94↑

  Ca(mmol/l)

  1.98—

  2.

  P(mmol/l)

  0.81—2.19

  1.45

  CHO(mmon/l )

  2..72

  .54

  ALP(u/l)

  

  1859↑

  2.2.4 血气分析检查

  血糖mg/dl

  60—115

  125↑

  尿素氮mg/dl

  10—26

  47↑

  钠mmol/l

  142—150

  122↓

  钾mmol/l

  .4—4.9

  2.1↓

  氯mmol/l

  106—127

  56↓

  二氧化碳总量mmol/l

  17—25

  大于50

  血细胞比容%

  5—50

  49

  血红蛋白g/dl

  12—17

  16.7

  剩余碱mmol/l

  -5—0

  大于 0↑

  静脉酸碱度

  7. 5—7.45

  7.605↑

  静脉二氧化碳分压mmHg

  5— 8

  80.7↑

  碳酸氢根mmol/l

  15—2

  80.2

  2.2.5 B超检查

  2.2.6 X光检查

  2. 细胞学检查

  2. .1 皮肤细胞学检查

  2. .2 乳腺细胞学检查:

  2. . 腹腔液细胞检查:

  2.4 病理学检查:

  镜下所见:出现大量深染肥大细胞,细胞核圆形,细胞质内有大量嗜碱性或嗜酸性颗粒,皮下水肿使细胞排列疏松,出现少量有丝分裂相。

  病理诊断:肥大细胞瘤

  建议:预后不良,术后辅助化疗。

  治疗

  .1 手术切除:

  可选择手术切除、放射疗法、化学疗法及支持疗法。以外科手术切除皮肤型肥大细胞瘤通常是第一选择。手术方式必须考虑肿瘤的发生部位,例如生长在腿上就不适合手术切除,因为没有多余的皮肤可以缝合,像类似这样的病例较适合使用放射疗法。

  由于肥大细胞瘤明显具有侵犯性,因此在切除肿瘤时必须要切除较多的正常组织,包括较深部的皮下及肌肉组织,以确定肿瘤组织完全被移除,且很有可能在切除大范围组织后还有一些肿瘤细胞仍留在身上未被切除。此时就需借助其它的治疗方式(化学疗法和方式疗法)以免发生肿瘤复发。

  .2 药物治疗:

  局部手术切除及放射疗法并不用于已经扩散的肿瘤,化学疗法对已经转移的肿瘤较有效果。皮质类固醇是目前肥大细胞瘤最有效的化疗药物,因此假如怀疑肿瘤可能转移或已经转移就会使用皮质类固醇。但服用皮质类固醇所发生的副作用包括多饮、多尿、食欲增加及胃肠道溃疡。因为肥大细胞瘤有可能会引发胃溃疡、出血及过敏反应、血便、食欲下降等一系列问题用抗组胺及抑制胃酸的药物来改善这些症状。

  由于组胺释放所引发的全部或部分症状能够通过给予H1受体阻滞剂苯海拉明(按mg/kg的剂量口服,每日2次)或H2受体阻滞剂西咪替丁(按4mg/kg的剂量口服,每日 次)或雷尼替丁(按2mg/kg的剂量口服,每日2次)而减轻。一种更新的质子泵阻滞剂,奥美拉唑(按0.mg/kg的剂量口服,每日1次),对与胃泌素瘤相关的胃肠溃疡有效,应该对肥大细胞瘤也具有同样的效果。

  . 化疗(表4):

  犬肥大细胞瘤对化疗药物的反应(表4)

  药物

  治疗数量

  完全显效(%)

  部分显效(%)

  总显效率(%)

  泼尼松

  25

  4

  16

  20

  长春新碱

  27

  0

  7

  7

  洛莫司丁

  21

  6

  8

  44

  泼尼松/长春新碱

  17

  1

  47

  泼尼松/环磷酰胺/长春新碱

  21

  0

  78

  78

  环磷酰胺/长春新碱/泼尼松/羟基脲

  17

  2

  5

  59

  按照2mg/m2体表面积的剂量静脉给予长春新碱,每周一次,治疗4周,然后按照每2周一次的频率给予另外4次治疗。在给予长春新碱的同时按照2mg/kg的初始剂量每天经口服给予泼尼松,持续1周,然后按照每天口服1mg/kg的剂量连续使用2周,之后按照1mg/kg的剂量每隔1天给药一次。一旦长春新碱的治疗结束,那么就停止使用泼尼松。

  一般推荐对有以下状况的病例使用这些药物:(1)出现脱颗粒的全身性或局部症状;(2)在手术过程中可能会伤及肿瘤或抓持肿瘤;( )已经进行了治疗,但是仍然还有全身症状,并且肿瘤已经发生了脱颗粒的情况。对于已经完全切除了肿瘤,并且在手术过程中并没有过度抓持肿瘤的病例并不推荐使用这些药物。对于有胃或十二指肠发生溃疡的病例,同组胺阻断剂一起联合使用硫糖铝(按0.mg/kg的剂量口服,每日 次),偶尔可联合使用米索前列醇(按mg/kg的剂量口服,每日 次)是比较适当的治疗方法。有一些零星的报道称H1和H2受体阻滞剂有助于预防或是改善由于组胺所导致的伤口不愈合,不过这种说法还没有经过系统性的评估。有些报告也提及使用硫酸鱼精蛋白这样的肝素拮抗物来处理手术期间的出血。

  4 讨论

  4.1 肥大细胞概述

  肥大细胞是和血液的嗜碱粒细胞一样,具有强嗜碱性颗粒的组织细胞。存在于血液中的这类颗粒,含有肝素、组织胺、5-羟色胺,由细胞崩解释放出颗粒以及颗粒中的物质,可在组织内引起速发型过敏反应(炎症)。由于在肥大细胞上结合的IgE抗体和抗原的接触,使细胞多陷于崩坏。

  肥大细胞:细胞呈圆形或卵圆形,细胞核小,呈圆形或椭圆形,染色浅,位于细胞中央。细胞常成堆或单个分布于血管附近。细胞呈圆形或卵圆形,细胞质中充满大小一致、染成蓝紫色的颗粒,均匀分布在核周围(见图11-图16)。

  4.2 肥大细胞瘤发病率、病因及部位:

  犬皮肤型肥大细胞瘤最常见,占皮肤肿瘤的16%-21%,主要发生于老年犬(平均年龄为9岁),某些品种犬(拳师犬、波士顿梗、拉布拉多、比格和雪纳瑞犬)发病率较高。MCT具有性别倾向性,母犬易发。肥大细胞瘤最常见的发病位置,到目前为止,脾脏、肝脏、骨髓、皮肤。约有50%的肥大细胞瘤发生在皮肤,另有40%发生在四肢(最常见为后肢),其余发生在头部和颈部。

  肥大细胞瘤发病原因不祥,有资料记载发病可能与遗传因素、环境因素、病毒感染、慢性免疫过度刺激以及其它炎性疾病有关。

  4. 肥大细胞瘤临床表现:

  肥大细胞瘤的临床表现极其多变,其外观多种多样,一个类似良性脂肪瘤,通常显示为一个孤立的肿块,但是有11%-14%的动物会出现多处病变。这些肿瘤的表现同组织学的分化信息相关。大多数动物皮肤可能会出现一个凸起的粉红色疙瘩。皮下的肥大细胞瘤通常触诊起来柔软并有肉感,临床上常常会将其误诊为脂肪瘤。如果按摩或挤压肿瘤可能会出现膨胀或形成荨麻疹,这是因为从肥大细胞释放组胺的原因。

  4.4 肿瘤综合征:

  肿瘤综合征是指由肿瘤及其肿瘤释放的化学物质或反应引起的其它疾病,对机体其它系统造成损伤。肥大细胞瘤如果肿瘤细胞脱颗粒释放足够的组胺及其血管活性物质可能造成胃肠溃疡,(胃肠溃疡临床症状包括呕吐带血、黑便、厌食、腹痛)局部出血倾向、肿瘤周围局部肿胀水肿、肿瘤伤口愈合不良,严重的可能导致休克死亡。

  4.5 肥大细胞分级:(见表5)

  分化良好的肿瘤倾向于单发,直径为cm,生长缓慢,橡皮样,并且通常到医院就诊时肿瘤已经生长6个月左右。这类肿瘤不会出现典型的溃疡,但是生长在其上的被毛可能会脱落。未分化型的肿瘤倾向于生长迅速,发生溃疡的病变会导致相当严重的不适,而且肿瘤也会长的很大。周围组织可能发炎和水肿,还可能发展出小的卫星样结节。

  世界卫生组织(WHO)对肥大细胞瘤按临床症状分级的规定(表5)

  分级

  规定

  0级

  单个肿瘤、不完全来源于真皮、组织学表现均一、不侵袭局部淋巴结

  Ⅰ级

  单个肿瘤、局限于真皮内、不侵袭局部淋巴结

  Ⅱ级

  单个肿瘤、局限于真皮内、侵袭局部淋巴结

  Ⅲ级

  多个皮肤肿瘤、表现为大的、侵袭性的肿瘤、侵袭或不侵袭局部淋巴结

  Ⅳ级

  发生包括血液或骨髓转移在内的远端转移的任何肿瘤

  4.6 肥大细胞瘤诊断:

  肥大细胞瘤是在进行细针抽吸的基础上作出的诊断。可以使用诊所中常用于血液学染色的染液对其进行染色。肥大细胞表现为小的至中等大小的圆形细胞,其内含有大量的小的着染为紫红色的均一性的胞浆内颗粒。有少部分的肥大细胞瘤中的细胞颗粒不容易着染,导致它们看起来是上皮细胞样或是巨噬细胞样,一般称之为“煎蛋样”表现。虽然使用瑞氏吉姆萨染色能染出这些颗粒,但是还是有必要使用组织切片检查来检查这样的肿瘤。虽然细胞学检查很方便,但是临床医生必须要注意,并不能通过细胞学检查来判断组织学的分级,强烈推荐进行组织病理学检查来判断分级情况。

  在进行细胞学检查之后,就要根据是否出现影响预后的因素来判定需要进行什么样的进一步检查。如果肥大细胞瘤位于可以进行大范围手术切除的位置,同时没有出现会影响预后的因素,那么就不需进行其他的检查,只需进行大范围的手术切除即可。要将切下的全部组织送检以进行组织病理学检查,以便判断组织病理分级和是否已经完全切除。如果组织病理检查发现切下的样本是未分化型的肿瘤或是没有完全切除,那么就要进行进一步的诊断和治疗措施,这往往要求对原发部位进行更积极或更为昂贵的治疗。

  4.7 预后:

  因为对犬肥大细胞瘤进行预后判定的因素决定诊断和治疗所需要的步骤,因而要在诊断和治疗之前讨论预后判定的问题。具体影响预后的因素(见表6)

  肥大细胞瘤预后因素(表6)

  影响因素

  注释

  组织学分级

  这能很好的预示肿瘤的发展结果、患有未分化型肿瘤的犬如果只进行局部治疗,通常还是会死亡,而患有中等分化和分化良好肿瘤的犬通常能在接受适当的局部治疗后痊愈

  临床症状分级

  不伴有局部淋巴结转移或远处转移的肿瘤通常比出现远处转移的肿瘤的预后要好

  位置

  在包皮、阴囊、趾下、口腔和其它粘膜部位发生肥大细胞瘤通常肿瘤分化更差,预后更为不佳

  微细血管密度

  微细血管密度增高往往提示肿瘤恶化程度更高,肿瘤的侵袭力更强

  复发

  在局部切除后发生复发的病例通常预后谨慎

  全身症状

  出现全身症状(食欲不佳、呕吐、黑粪、胃肠道溃疡)通常肿瘤恶性程度高

  年龄

  如果使用放疗进行治疗、老年犬通常疾病消退期较短

  品种

  拳师犬倾向于低分化或中等分化的肿瘤预后不佳

  性别

  在一个对化疗效果进行的研究中,发现公犬的化疗后存活时间短于母犬

  肿瘤大小

  在进行手术摘除和放疗后,体积大的肿瘤预后差

  在内脏型的肥大细胞瘤中,常见由于肥大细胞脱颗粒造成的全身性症状,例如食欲不振,呕吐,黑粪,大范围的红斑和水肿,出现这种症状预示着该犬预后不良。在有报道的16例内脏型的肥大细胞瘤病例中,平均生存时间时间为90天,所有的犬都由于该肿瘤而死亡。一些研究也发现局灶性的肿瘤溃疡,红斑或瘙痒也与预后不佳相关。如果在手术切除后又有复发,则预后则更为不佳。因而在症状刚出现时就进行积极合适的治疗比肿瘤复发后才进行治疗的预后要好。

  参考文献:

  1.陈宇驰.宠物医师杂志.常见皮肤圆形细胞肿瘤的细胞学判读和治疗简介

  2.陈宇驰.兽医实验室细胞性系列讲座.皮肤肿瘤的细胞学判读

  .CANINE and FELINE CYTOLOGY.A Color Atlas and se E. Raskin .yer

  erview of mast cell disease in dogs and iversity ofGeorgia College of Veterinary。

  st cell tinfo; Dr. Michael Richards, Virginia

  st cell tumors in dogs- Dr. Gail Mason, DVM, Bath-BrunswickVeterinary Associates

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